化疗所致恶心呕吐防治指南（2014版）
美国nccn指南（2014，v2），中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（crpc），中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会（asmc）
临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐，其中以化疗引起的最为常见和较为严重，其他的药物治疗（分子靶向药物和止痛药物等）、放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐。当并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。
本文讨论化疗治疗（化疗）所引起的恶心呕吐的机制、分类、预防和处理原则、常用的预防药物和出现恶心呕吐后的应对办法。
一、化疗所致恶心呕吐（cinv）的病理生理
呕吐中枢和化学感受器触发区（ctz）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。除ctz的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过ctz启动呕吐反射。来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。
与化疗所致恶心呕吐（cinv）关系最密切的神经递质为5⁃羟色胺（5-ht）、p物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。近年来认为5-ht是在cinv，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、ctz及孤束核中均有多种5-ht受体。p物质属于激肽家族的调节多肽，能够结合神经激肽（nk）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别。例如顺铂化疗后8～12h的cinv主要由5-ht起介导作用，延迟性cinv则以p物质起主导作用。化疗导致的细胞损伤以及炎症因子的释放，在延迟性cinv中也起到重要的作用，故临床上常利用糖皮质激素的强大抗炎效应来防治延迟性cinv。
恶心的机制可能与呕吐不完全一样，可能有不同的神经通路，但确切的机制仍不清楚。临床上对于化疗所致恶心和呕吐常通常同时进行防治。
二、恶心呕吐的类型
按照发生时间，化疗所致恶心呕吐（cinv）通常可以分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性5种类型。
1. 急性恶心呕吐：一般发生在给药数分钟至数小时，并在给药后5～6小时达高峰，但多在24小时内缓解。
2. 延迟性恶心呕吐：多在化疗24小时之后发生，常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素化疗时，可持续数天。
3. 预期性恶心呕吐：在前一次化疗时经历了难以控制的cinv之后，在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐，是一种条件反射，主要由于精神、心理因素等引起。预期性恶心呕吐往往伴随焦虑、抑郁，与以往cinv控制不良有关，发生率为18％～57％，恶心比呕吐常见。由于年轻患者往往比老年患者接受更强烈的化疗，并且控制呕吐的能力较差，容易发生预期性恶心呕吐。
4. 爆发性呕吐：即使进行了预防处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”。
5. 难治性呕吐：在以往的化疗周期中使用预防性和／或解救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现呕吐。
三、抗肿瘤药物的催吐性分级
抗肿瘤药物所致呕吐主要取决于所使用药物的催吐潜能。一般可将抗肿瘤药物分为高度、中度、低度和轻微4个催吐风险等级，是指如不予以预防处理呕吐发生率分别为>90％、30％～90％、10％～30％和<10％。抗肿瘤药物的催吐性分级参见表1。多种抗肿瘤药物的合并使用时以及多周期化疗后，都有可能增加恶心呕吐的发生率。
表1 抗肿瘤药物的催吐性分级
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静脉给药
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口服给药
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高度催吐危险（致呕率>90%）
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顺铂
阿霉素或表阿霉素＋环磷酰胺(ac)
环磷酰胺≥1500mg/m²
卡莫司汀>250mg/m²
阿霉素>60mg/m²
表阿霉素>90mg/m²
异环磷酰胺≥2g/m²
氮芥
氮烯咪胺（达卡巴嗪）
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丙卡巴肼
六甲蜜胺
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中度催吐危险（致呕率30%～90%）
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白介素⁃2 >1200-1500万iu/m²
阿米福汀>300mg/m²
苯达莫司汀
卡铂
卡莫司汀≤250mg/m²
环磷酰胺≤1500mg/m²
阿糖胞苷>200mg/m²
奥沙利铂
甲氨喋呤≥250mg/m²
阿霉素≤60mg/m²
表阿霉素≤90mg/m²
伊达比星
异环磷酰胺<2g/m²
α干扰素≥1000万iu/m²
伊立替康
美法仑
更生霉素
柔红霉素
阿仑珠单抗
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环磷酰胺
替莫唑胺
伊马替尼
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低度催吐危险（致呕率10%～30%）
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阿米福汀≤300mg/m²
白介素⁃2≤1200万iu/m²
卡巴他赛
阿糖胞苷(低剂量)100-200mg/m²
多西他赛
阿霉素（脂质体）
足叶乙甙
5⁃氟尿嘧啶
氟尿苷
吉西他滨
α干扰素500-1000万iu/m²
甲氨喋呤50-250mg/m²
丝裂霉素
米托蒽醌
紫杉醇
白蛋白紫杉醇
培美曲塞
喷司他丁
塞替派
拓扑替康
硼替佐米
西妥昔单抗
帕尼单抗
曲妥珠单抗
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卡培他滨
替加氟
氟达拉滨
沙利度胺
足叶乙甙
来那度胺
舒尼替尼
拉帕替尼
依维莫司
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轻微催吐危险（致呕率<10%）
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门冬酰胺酶
博来霉素(平阳霉素)
克拉屈滨(2⁃氯脱氧腺苷)
阿糖胞苷<100mg/m²
长春瑞滨
地西他滨
右雷佐生(右丙亚胺)
氟达拉滨
α干扰素≤500万iu/m²
贝伐珠单抗
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苯丁酸氮芥
羟基脲
美法仑
硫鸟嘌呤
甲氨蝶呤
吉非替尼
索拉非尼
厄洛替尼
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四、cinv的其他相关因素
化疗药物、方案和患者自身状况均可影响cinv的发生。化疗方案中化疗药物的自身催吐潜能在cinv中是最重要的因素；每一种药物的剂量强度、剂量密度、输注速度和给药途径等不同，其催吐潜能也不尽相同。
与cinv有关的患者自身因素，包括性别、年龄、酒精摄入史、焦虑、体力状况、晕动病、基础疾病以及既往化疗的呕吐控制等。其中既往化疗过程中恶心呕吐的控制是特别重要的因素，可能影响到当次化疗中发生预期性和延迟性呕吐。
与老年患者相比，年轻患者发生恶心和呕吐的频率较高，呕吐更难控制。有长期和大量酒精摄入（每天100ｇ酒精）的患者，呕吐控制较为有效。女性与男性相比，恶心呕吐的发生风险更高。在以上多种相关因素中，化疗类型、年龄较轻以及女性是发生cinv的独立风险因素。
五、cinv的治疗原则
1. 预防为主：在肿瘤相关治疗开始前，应充分评估呕吐发生风险，制定个体化的呕防治方案。如在化疗前给予预防性的止吐治疗；在末剂化疗后，接受高度和中度催吐风险药物进行化疗的患者，恶心、呕吐风险分别至少持续3天和2天。因此在整个风险期，均需对呕吐予以防护。预防化疗所致恶心呕吐的主要用药方案见表2。
表2. 化疗所致恶心呕吐的预防措施
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催吐风险
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急性
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延迟性
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静脉化疗
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高度(致呕率>90%)
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5-ht3ra＋dxm＋nk-1ra±劳拉西泮±h2受体拮抗剂或质子泵抑制剂
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dxm±nk-1ra±劳拉西泮±h2受体拮抗剂或质子泵抑制剂
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中度(致呕率30-90%)
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5-ht3ra＋dxm±nk-1ra±劳拉西泮±h2受体拮抗剂或质子泵抑制剂
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5-ht3ra＋dxm±nk-1ra±劳拉西泮±h2受体拮抗剂或质子泵抑制剂
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低度(致呕率10-30%）
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dxm；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪±劳拉西泮±h2受体拮抗剂或质子泵抑制剂
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无常规预防
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轻微(致呕率<10%）
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无常规预防
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口服化疗
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高度⁃中度
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5-ht3ra±劳拉西泮±h2受体拮抗剂或质子泵抑制剂
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无常规预防
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低度⁃轻微
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无常规预防
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无常规预防
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注：5-ht3ra：5⁃ht3受体拮抗剂；dxm：地塞米松；nk-1ra：ｎｋ⁃1受体拮抗剂；a：h2受体拮抗剂或质子泵抑制剂选择性用于有胃部疾病的患者；ｂ：ｎｋ⁃1受体拮抗剂仅选择性用于的中度催吐风险的部分患者，例如卡铂≥300mg/m²、环磷酰胺≥600⁃1000mg/m²、阿霉素≥50mg/m²
2. 止吐药的选择：主要应基于抗肿瘤治疗药物的催吐风险、既往使用止吐药的经历以及患者本身因素。
3. 对于多药方案，应基于催吐风险最高的药物来选择止吐药。联合应用若干种止吐药能够更好地控制恶心和呕吐，特别是采用高度催吐化疗时。
4. 在预防和治疗呕吐的同时，还应该注意避免止吐药物的不良反应。
5. 良好的生活方式也能缓解恶心／呕吐，例如少吃多餐，选择健康有益的食物，控制食量，不吃冰冷或过热的食物等。
6. 应注意可能导致或者加重肿瘤患者恶心呕吐的其他影响因素：部分或者完全性肠梗阻；前庭功能障碍；脑转移；电解质紊乱：高钙血症，高血糖，低钠血症等；尿毒症；与阿片类药物联合使用；肿瘤或者化疗（如长春新碱），或者其他因素如糖尿病引起的胃轻瘫；心理因素：焦虑、预期性恶心／呕吐等。
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证据及推荐等级
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等 级
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描 述
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级别1
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基于高水平证据，专家组有统一的共识
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级别2a
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基于低水平证据（包括临床经验），专家组有统一共识
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级别2b
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基于低水平证据（包括临床经验），专家组无统一共识（但无重大分歧）
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级别3
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基于任何水平证据但专家组存在较大分歧
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六、cinv的预防
1. 高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：推荐在化疗前采用三药方案，包括单剂量5-ht3受体拮抗剂、地塞米松和nk⁃1受体拮抗剂。三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为1级别，对于其他的高催吐方案均为2a级别。
2. 中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：推荐第1天采用5-ht3受体拮抗剂联合地塞米松，第2和第3天继续使用地塞米松。对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案，推荐在地塞米松和5-ht3受体拮抗剂的基础上加阿瑞匹坦。
3. 低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：建议使用单一止吐药物例如地塞米松、5-ht3受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）预防呕吐。
4. 轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物。尽管恶心和呕吐在该催吐水平药物治疗中并不常见，但如果患者发生呕吐，后续化疗前仍建议给予高一个级别的止吐治疗方案。
5. 多日化疗所致恶心及呕吐的预防：5-ht3受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日化疗所致cinv的标准治疗，通常主张在化疗期间每日使用第一代5-ht3受体拮抗剂，地塞米松应连续使用至化疗结束后2～3天。对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案，可以考虑加入阿瑞匹坦。
七、发生呕吐（预防失败）后的解救性治疗
解救性治疗的基本原则是酌情给予不同类型的止吐药。
1. 重新评估药物催吐风险、疾病状态、并发症和治疗；注意各种非化疗相关性催吐原因，如脑转移、电解质紊乱、肠梗阻、肿瘤侵犯至肠道或其他胃肠道异常，或其他合并症。重新审视上一次无效的止吐方案，考虑更换止吐药物。
2. 针对催吐风险确定给予患者的最佳治疗方案。如果呕吐患者口服给药难以实现，可以经直肠或静脉给药；必要时选择多种药物联合治疗，同时可以选择不同的方案或不同的途径。
3. 考虑在治疗方案中加入劳拉西泮或阿普唑仑。
4. 考虑在治疗方案中加入奥氮平或者采用甲氧氯普胺替代5-ht3受体拮抗剂或者在治疗方案中加入一种多巴胺拮抗剂。
5. 保证足够的液体供应，维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡。
6. 除5-ht3受体拮抗剂外，可选择其他药物辅助治疗：包括劳拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、丙氯拉嗪和异丙嗪等（均为2a推荐）。
八、预期性恶心和呕吐的治疗
随着化疗次数的增加，预期性恶心呕吐发生率常有增加的趋势。预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，所以最佳的治疗是预防其发生，预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发性恶心呕吐的发生。行为治疗，尤其是渐进式肌肉放松训练、系统脱敏疗法和催眠，可用于治疗预期性恶心和呕吐。苯二氮卓类可以降低预期性恶心和呕吐的发生，但其有效性随化疗的持续而倾向于下降。可用药物有阿普唑仑和劳拉西泮等。
九、不良反应和并发症的处理
1. 电解质紊乱 持续多日严重的呕吐可导致患者的水电解质平衡紊乱，包括低钾、低氯和转移性低钠血症等。如果同时禁食禁水，会导致钾、钠、氯的摄入减少，可进一步加重水电失衡。处理方法：血清钾<3.5mmol/l且出现症状时，可给予5％葡萄糖液1.0l加入10％氯化钾10～20ml，每克氯化钾必须缓慢、均匀滴注30～40分钟以上，切不可静脉推注，同时监测血清钾及心电图避免发生高血钾。同时，注意患者尿量在30ml/h以上时，方可考虑补钾。低钠血症多由于低钾血症导致细胞外钠转入细胞内，其总体钠正常，血清钠降低。故治疗以纠正低钾血症为主。
2. 便秘 便秘是5-ht3受体拮抗剂最常见的不良反应。止吐药物导致肠分泌及蠕动功能受损是临床上引起便秘最常见的原因，此外，化疗药物干扰胃肠功能、大脑皮层功能受损、意识障碍以及植物神经功能紊乱等都可引起便秘。
处理方法：（1）饮食活动指导：多饮水、多吃蔬菜、水果及含纤维多的食物。鼓励患者多活动，促进肠蠕动，预防便秘。（2）按摩：在患者腹部依结肠走行方向做环状按摩。做深呼吸，锻炼肌肉，增加排便动力。（3）针灸：天枢、足三里、委阳、三阴交等穴位；或艾灸上巨虚、内庭、足三里等穴位。（4）药物防治：缓泻剂，以润滑肠道，如蜂蜜、香油或液体石蜡油；中药，如麻仁丸、六味地黄丸和四磨汤等；或使用开塞露、甘油栓以及肥皂条塞肛。（5）用药无效时，可直接经肛门将直肠内粪块掏出，或用温盐水低压灌肠，但对颅内压增高者要慎用。
3. 腹胀 腹胀是应用止吐药物的不良反应之一。处理方法：（1）轻度腹胀，不需特殊处理。明显腹胀，应行保守治疗，禁食、胃肠减压、肛管排气及应用解痉剂。（2）中医药：中药保留灌肠、按摩、针刺或艾灸刺激中脘、足三里等穴位。（3）腹胀严重导致肠麻痹时间较长，可应用全肠外营养，用生长抑素减少消化液的丢失，也可进行高压氧治疗置换肠腔内的氮气，减轻症状。
4.头痛 头痛是5-ht3受体拮抗剂的常见不良反应。处理方法：（1）对于发作不频繁、强度也不很剧烈的头痛，可用热敷。（2）按摩：抚摩前额，揉太阳穴；做干洗脸动作。（3）针灸：针刺太阳、百会、风府、风池等穴位；或灸法气海、足三里、三阴交等穴位。（4）药物治疗：在头痛发作时给予解热镇痛药；重症者可用麦角胺咖啡因。
5. 锥体外系症状 主要见于甲氧氯普胺（灭吐灵），发生率约1％。临床上可分为4种类型：（1）急性肌张力障碍：尤易发生在儿童和青年女性，多在用药后48h内发作：表现为急性阵发性双眼痉挛性偏斜、痉挛性颈斜、下颌偏斜、牙关紧闭、肢体扭转、角弓反张及舌伸缩障碍等，严重者因喉肌痉挛诱发窒息，危及生命。（2）静坐不宁腿综合征：可发生在用药后即刻，主要累及下肢，表现为深部肌肉酸痛、不适及关节蚁走感，下地活动或改变体位后症状可缓解。（3）parkinson综合征：用药后数天出现，老年人易发生，表现为震颤、表情呆板、肌强直、少语和动作迟缓。（4）迟发性运动障碍：多见于长期服用的老年人。
急救处理：（1）立即停药。（2）急性肌张力障碍者，可肌肉注射东莨菪碱、山莨菪碱、阿托品或苯海拉明或地西泮。（3）对症治疗：少数有急性心肌损害者可静脉滴注能量合剂和复方丹参等，有助于改善症状。
十、对症支持及护理宣教
1. 环境与饮食 病房内空气流通性差，温度和湿度过高或过低，异味、噪音及空间拥挤杂乱等不良因素均可刺激患者，诱发或加重恶心呕吐。食物气味过重、油腻、食物过热以及过冷都可引起恶心、呕吐；甜食也往往是引起呕吐的因素。因此，制造愉悦的环境，在病房内选择播放柔和、旋律慢、频率低和患者喜欢的轻音乐，鼓励患者阅读、看电视或从事感兴趣的活动等，可以转移患者的注意力，有助于稳定情绪，减轻恶心呕吐症状。放化疗期间，宜合理搭配饮食，适当清淡，少食多餐，每日5～6次，在1天中最不易恶心的时间多进食（多在清晨）。进食前和进食后尽量少饮水。餐后勿立即躺下，以免食物返流，引起恶心。忌酒，勿食甜、腻、辣和油炸食品。少食含色氨酸丰富的食物，例如香蕉、核桃和茄子。此外，还应积极做好患者家属和周围人群的健康教育，形成良好的社会支持系统，多安慰和鼓励患者。
2. 营养支持 加强饮食护理，积极向患者宣传进食和增加营养的重要性。根据患者的嗜好，与患者和家属共同制定饮食计划，给予清淡易于消化的高营养、高维生素的流质或半流质饮食，以减少食物在胃内滞留的时间。食物要温热适中，偏酸的水果可缓解恶心。调整饮食方式，少食多餐，在治疗前后1～2h避免进食。避免接触正在烹调或进食的人员，以减少刺激。呕吐频繁时，在4～8h内禁饮食，必要时可延长至24h，再缓慢进流质饮食。避免大量饮水，可选用肉汤、菜汤和果汁等，以保证体内营养的需要，维持电解质平衡。
3. 其他治疗 极大的心理压力和焦虑恐惧紧张的情绪均可通过大脑及脑干激发呕吐，且肿瘤患者易产生悲观失望情绪，对治疗失去信心，所以做好心理疏导和心理护理十分重要。治疗过程中必须了解病情，熟悉治疗方案，掌握患者心理状态，给予合理指导，稳定患者情绪。护理心理、社会因素与癌症患者的存活质量和生存期具有明显的相关性。因而对于癌症患者的心理治疗尤为重要，越来越受到重视。
十一、临床常用止吐药物简介
（一）5-ht3受体拮抗剂
化疗可使5-ht3从消化道的嗜铬细胞中释放出来，与消化道粘膜的迷走神经末梢的5-ht3受体结合，进而刺激呕吐中枢引起呕吐。5-ht3受体拮抗剂通过与消化道粘膜的5-ht3受体相结合而发挥止吐作用。各种司琼类药物具有类似的止吐作用和安全性，可以互换。口服和静脉用药的疗效和安全性相似。常见的不良反应包括轻度的头痛，短暂无症状的转氨酶升高和便秘。值得注意的是增加5-ht3受体拮抗剂用药剂量不会增加疗效，但可能增加不良反应，甚至发生严重的不良反应（qt间期延长）。常用剂量详见附录表3。
表3. 5⁃ht3受体拮抗剂的用法
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药 物
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第1天
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第2天
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解救性治疗
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昂丹司琼
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静注
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8～16mg
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8～16mg
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16mg
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口服
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16～24mg
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8mg bid 或16mg qd
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16mg
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格拉司琼
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静注
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3mg
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3mg
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3mg
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口服
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2mgqd或
1mg bid
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2mgqd或
1mg bid
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2mgqd或
1mg bid
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多拉司琼
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口服
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100mg
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100mg
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100mg
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托烷司琼
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静注
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5mg
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-
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-
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口服
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5mg
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-
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-
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帕洛诺司琼
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静注
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0.25mg
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-
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-
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雷莫司琼
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静注
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0.3mg
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0.3mg
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-
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口服
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0.1mg
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0.1mg
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-
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阿扎司琼
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静注
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10mg
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10mg
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-
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1. 昂丹司琼（ondansetron），半衰期约为3小时，口服后血药浓度达峰时间为1.5小时。主要在肝脏代谢，44％～60％代谢产物经肾脏排泄。在预防中高催吐化疗药物所致呕吐中，昂丹司琼推荐剂量为第1天口服16～24mg或静脉用8～16mg，第2～3天8mg bid或16mg qd口服或8～16mg静脉用。解救性治疗推荐剂量为16mg口服或静脉注射，每天1次。昂丹司琼静脉用量不应超过16mg。大剂量昂丹司琼可能引起qt间期延长。2012年12月4日，美国食品药品管理局（fda）宣布，由于考虑到心脏问题风险，单一静脉注射32mg昂丹司琼已经被撤出市场。
2. 格拉司琼（granisetron），为高选择性5-ht3受体拮抗剂，半衰期约为9小时，但个体差异较大。大部分药物在肝脏由肝微粒体酶p4503a代谢，12％的原形药物及47％代谢产物从尿中排出，其余以代谢物形式从粪便排出。在预防中高催吐化疗药物所致呕吐中，格拉司琼国外推荐剂量为第1～3天口服2mg每天1次或1mg每天2次，或静脉用1mg或0.01mg／ｋｇ。解救性治疗同上。而国内常用的剂量是静脉用3mg，每天1次。格拉司琼透皮贴剂是格拉司琼预防化疗相关呕吐的新剂型，其作用持续长达5天。格拉司琼34.3mg／52cｍ2（贴片），每24小时释放3.1mg药物。化疗前24～48小时将透皮贴片贴于清洁、干燥、完整健康上臂皮肤上，根据化疗给药方案可保留7天。
3. 多拉司琼（dolasetron），其活性代谢产物在肝脏中经cyp2d6和cyp3a进一步代谢，而后随尿液和粪便排出，半衰期约为8小时。在预防中高催吐化疗药物所致呕吐中，多拉司琼推荐剂量为100mg口服每天1次。解救性治疗推荐剂量同上。2010年12月17日，fda告知患者和医疗卫生人员，甲磺酸多拉司琼的注射剂型不应再用于预防化疗所致的恶心呕吐。最新数据表明，该注射剂能引起致命性的心律失常（尖端扭转型室速）。有心律异常或潜在心脏疾病的患者发生心律失常的风险较高。多拉司琼可导致剂量依赖型qt、pr及qrs间期延长。
4. 托烷司琼（tropisetron），清除半衰期为7～8小时，70％以代谢物形式从尿中排泄。有未控制高血压的患者应用托烷司琼应谨慎，应避免应用10mg以上的剂量以免引起血压进一步升高的危险。推荐剂量：只在第1天静脉用或口服5mg。
5. 帕洛诺司琼（palonosetron），半衰期约40小时，50％在肝内代谢，代谢物生物活性极低，约80％在6天内由肾脏代谢。观察两组接受中度催吐风险化疗的患者，在预防急性呕吐方面单独应用帕洛诺司琼效果等同于多拉司琼，而优于昂丹司琼。而在化疗结束后24～120小时的观察中，化疗前接受0.25mg帕洛诺司琼的患者，与昂丹司琼和多拉司琼相比，迟发性呕吐的发生率分别降低19％和15％［8⁃9］。成人于化疗前约30分钟静脉注射0.25mg，第1天应用。最常见的不良反应与第一代5-ht3受体拮抗剂类似。
6. 雷莫司琼（ramosetron），清除呈双相性降低，半衰期约为5小时，给药后24小时内尿中原形药物排泄率为给药量的16％～22％。雷莫司琼有口腔内崩解片0.1mg和注射剂0.3mg（2ml）两种剂型。成人口腔内崩解给药0.1mg，静脉注射给药0.3mg，每天1次，另外可根据年龄、症状不同适当增减用量。效果不明显时，可以追加给药相同剂量，但日用量不可超过0.6mg。偶可引起休克、过敏样症状（发生率不明确）以及癫痫样发作。
7. 阿扎司琼（azasetron）清除呈双相性降低，半衰期约为4.3小时，约64.3％原形药于24小时内由尿液排出。成人常用量为10mg静脉注射，每天1次。老年及肾功不全者，应慎用或减量。因缺乏儿童用药安全性研究，故儿童禁用。
（二）糖皮质激素
地塞米松是长效糖皮质激素，生物半衰期190分钟，组织半衰期3日，65％的药物在24小时内由肾脏排出。地塞米松口服或静脉注射用药。临床研究证明，地塞米松是预防急性呕吐的有效药物，更是预防延迟性呕吐的基本用药。预防高度致吐性化疗的急性呕吐，地塞米松与5-ht3受体拮抗剂和nk⁃1受体拮抗剂三药联合，于化疗用药当天预防用药；预防其延迟性呕吐，地塞米松与nk⁃1受体拮抗剂两药联合，连续用药3天。预防中度致吐性化疗的急性呕吐，地塞米松与5-ht3受体拮抗剂两药联合，于化疗当天预防用药；预防其延迟性呕吐，地塞米松连续用药2天。预防低度致吐性化疗的呕吐，地塞米松于化疗当天用药。地塞米松用药方案及剂量详见附录表4。
表4. 地塞米松在预防cinv中应用
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地塞米松
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剂量及方案
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高度风险
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急性呕吐
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12mg口服或静脉，每天1次（与阿瑞匹坦联用时，6mg口服或静脉，每天1次）
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延迟性呕吐
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8mg口服或静脉，每天1次，连用3～4天（与阿瑞匹坦联用时，3.75mg口服或静脉，每天2次，连用3～4天）
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中度风险
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急性呕吐
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12mg口服或静脉，每天1次
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延迟性呕吐
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8mg口服或静脉，每天1次，或4mg每天2次，连用2～3天；连用2～3天
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低度风险
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急性呕吐
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4～8mg口服或静脉，每天1次
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如果化疗方案或化疗预处理方案已包含皮质类固醇，地塞米松的用量需要调整或不额外加用。
由于nk⁃1受体拮抗剂是cypa4的抑制剂，而地塞米松是cypa4的底物，因此与nk⁃1受体拮抗剂联合用药时，地塞米松也需要减量（附录表1⁃2）。对于用地塞米松有严重不良反应风险的患者，长期用药应慎重考虑。
（三）nk⁃1受体拮抗剂
阿瑞匹坦（aprepitant）为nk⁃1受体拮抗剂，与大脑中的nk⁃1受体高选择性的结合，拮抗p物质。p物质为一种位于中枢和外周神经系统神经元中的神经激肽，通过nk⁃1受体介导发挥作用，与呕吐、抑郁、疼痛和哮喘等多种炎症免疫反应相关。
阿瑞匹坦可有效预防迟发性呕吐。研究证明，在应用顺铂后的5天内，联合应用阿瑞匹坦、昂丹司琼和地塞米松比应用昂丹司琼和地塞米松降低20％的呕吐发生率。阿瑞匹坦80mg在多天化疗或患者恶心呕吐控制不佳等情况下可重复给药。
阿瑞匹坦口服后4小时即可达血药峰浓度，可通过血脑屏障，主要在肝内代谢，可能与细胞色素cyp3a4和cyp1a2有关，半衰期为9～13小时。
阿瑞匹坦是cyp3a4的抑制剂，阿瑞匹坦与主要或部分经cyp3a4代谢的化疗药物合用时应谨慎。阿瑞匹坦第1天125mg口服，第2、3天各口服80mg一次。
（四）多巴胺受体阻滞药
甲氧氯普胺（胃复安，灭吐灵），系多巴胺受体阻断药，通过抑制中枢催吐化学感受区（ctz）的多巴胺受体而提高ctz的阈值，发挥较强的中枢性止吐作用。起效时间口服0.5～1小时，静脉注射1～3分钟，作用持续时间1～2小时，半衰期4～6小时，经肾脏排泄。
在预防低度催吐化疗药物所致呕吐和解救性治疗中，甲氧氯普胺的推荐剂量是每天10～40mg口服或静脉用，或必要时每4～6小时1次，应用3～4天。不良反应罕见张力障碍，可有静坐不宁腿综合征。对接受低度催吐风险化疗方案的患者，可在化疗第1天单独使用该类药物。
（五）精神类药物
精神类药物可考虑用于不能耐受阿瑞匹坦、5-ht3受体拮抗剂和地塞米松或呕吐控制不佳的患者，但不推荐单独使用。
1. 氟哌啶醇，丁酰苯类抗精神药，阻断脑内多巴胺受体发挥作用，主要为抗精神病抗焦虑作用，也有较强的镇吐作用，用于化疗所致恶心呕吐的解救性治疗，口服1～2mg每4～6小时1次，主要不良反应为锥体外系反应。
3. 奥氮平，非典型抗精神病药，对多种受体有亲和力，包括5-ht2受体、5-ht3受体、5-ht6受体、多巴胺ｄ1、ｄ2、ｄ3、ｄ4、ｄ5、ｄ6受体、肾上腺素和组胺h1受体。用于化疗所致恶心呕吐的解救性治疗，口服2.5～5mg，1日2次。
3. 劳拉西泮，又称氯羟安定，属抗焦虑药，是中效的苯二氮卓类镇静催眠药。在预防低中高度催吐化疗药物所致呕吐及解救性治疗中，0.5～2mg口服或静脉用或每4～6小时舌下含服。
4. 阿普唑仑，苯二氮卓类中枢神经抑制药，用于预期性恶心呕吐，0.5～2mg tid口服。
（六）吩噻嗪类
1. 氯丙嗪，属吩噻嗪类药物，主要阻断脑内多巴胺受体，小剂量抑制延脑催吐化学感受区的多巴胺受体，大剂量时直接抑制呕吐中枢，兼有镇静作用。在预防低度催吐化疗药物所致呕吐中，氯丙嗪推荐剂量为每4～6小时口服或静推10mg。解救性治疗：每12小时25mg纳肛或每4～6小时10mg口服或静脉用。
2. 苯海拉明，为乙醇胺的衍生物，有抗组胺效应，通过中枢抑制发挥较强的镇吐作用，兼有镇静作用。在预防低度催吐化疗药物所致呕吐和解救性治疗中，苯海拉明推荐剂量每4～6小时25～50mg口服或静脉用。
3. 异丙嗪，吩噻嗪类衍生物，为抗组胺药，通过抑制延髓的催吐化学受体触发区发挥镇吐作用，兼有镇静催眠作用。解救性治疗中推荐剂量：每4小时12.5～25mg口服、肌注或静脉给药。